Enrôlement Familial & Collecte de Terrain

Saisie d'un nouveau ménage ou affilié groupé avec attribution des matricules et calcul automatique

1. Chef de Ménage / Adhérent Titulaire

Nom de Famille *

Prénom(s) *

Sexe *

Date de Naissance *

Téléphone Mobile (Wave/OM) *

Village / Quartier de Résidence *

Numéro CNI (Optionnel)

2. Régime de Couverture & Adhésion Groupée

Régime d'Adhésion *

Structure / Groupement Affilié

3. Bénéficiaires de la Famille (4 personnes)

Le chef de famille est inclus d'office comme 1er bénéficiaire

1. Prénom Nom (Lui-même / Titulaire)

Carte Bristol Avery 105x74

Titulaire

Décompte Financier

Droit d'Adhésion Famille 1,000 FCFA

Cotisations (4 pers.) 7,000 FCFA

TOTAL À REGLER 8,000 FCFA

Régime Classique au 2ème semestre : Droit 1 000 F + Cotisation semestrielle de 1 750 F par personne.

Mode d'Encaissement *